הלל גרשוני: להרפות מאחיזת הממשלה במערכת הבריאות

כדי להבריא את מערכת הבריאות הממלכתית יש לשחרר אותה משליטת המדינה. זה אפשרי, חיוני ומציל חיים

“אני הזקן הזרוק במסדרון, אל תבואו לבקר אותי”, כתב ד”ר איתן חי־עם בטור ב’הארץ’ בדצמבר 2018.[1] “אני שוכב במסדרון במחלקה הפנימית”, כתב חי־עם, “לא מגולח, מדיף ריח רע, עייף ורעב. שבוע ימים אני שוכב במסדרון שמעולם לא כיבו בו את האור. אני מבין, באמת מבין, אי אפשר לכבות את האור, כי האחיות צריכות לרוץ בלילה מחולה לחולה. שבוע ימים אינני מצליח להירדם”. “ימיי ספורים”, מסיים חי-עם, וחותם: “הזקן במסדרון, ליד ‘החדר המוגבר'”.

“ד”ר חי־עם”, מסיימת שורת הקרדיט בעיתון, “היה מנכ”ל משרד הבריאות, מנהל המרכז הרפואי סורוקה, ומנכ”ל רשת אסותא”.

הרשתות סערו. כיצד ייתכן שאדם כה מכובד, מנכ”ל משרד הבריאות לשעבר, שוכב במסדרון? שאיש אינו מטפל בו? לאנשים לא מעטים נדרש זמן רב להבין שמדובר בטקסט בדיוני, שביקש להמחיש את מצוקת האשפוז בישראל, ולא שד”ר חי־עם אכן שוכב במסדרון, מדיף ריח רע ועם טיטול ששעות לא החליפו אותו; סתם אנשים מן השורה, כמו גם עיתונאים דוגמת רביב דרוקר וגפי אמיר, נפלו בפח.[2] חי־עם נאלץ לפרסם התנצלות בדף הפייסבוק שלו, בעקבות המוני הפניות שקיבל שדאגו לשלומו.[3]

הזעזוע מהתיאור של חי־עם קלע לנקודה כואבת: הסיכוי שאכן אדם במעמדו – מנכ”ל משרד הבריאות לשעבר ומי שמילא תפקידים בכירים בבתי חולים – ישכב כך במסדרון בלי שאף אחד ישים לב אליו, הוא אפס. בבתי חולים אנשים כאלה תמיד יקבלו יחס מועדף. זו נקודה קריטית ונגיע אליה בהמשך. אבל בינתיים נעסוק בעצם הנקודה שד”ר חי־עם מעורר אליה: המשבר ברפואה הציבורית.

המשבר אינו דבר חדש בכלל ופנים רבות לו: הצפיפות בבתי החולים; התורים הארוכים בחדרי המיון וזמני ההמתנה הארוכים לרופאים מקצועיים ולבדיקות רפואיות; מחסור בצוותי סיעוד, המטיל עומסים כבדים על הצוותים הקיימים; מחסור ברופאים מומחים מסוגים שונים; ועוד.

האם באמת המשבר כה חמור כמו שהוא מתואר? ואם כן, מהן הסיבות למשבר? איך מטפלים בו? אם תשאלו את העיתונאים או הפקידים העוסקים בנושא תקבלו תשובות שעיקרן “המצב רע” ו”צריך עוד תקציבים”. עם זאת, הניסיון בעולם מעורר שאלה האם תוספת תקציבים ממשלתיים מיתרגמת לתוספת בבריאות, לאור טיבן של מערכות בירוקרטיות ממשלתיות.

באופן מעניין, כאשר מדברים על תחלואי מערכת הבריאות האמריקנית המסקנה היא שמערכת של שוק חופשי ברפואה היא דבר מזיק (מסקנה שגויה, משום שמערכת הבריאות האמריקנית רחוקה מאוד מלהיות שוק חופשי. נשוב לכך להלן); אבל כאשר מדברים על תחלואי מערכת הבריאות הישראלית (או הבריטית, או הצרפתית) האשמה כבר איננה בהיותה ממשלתית, אלא בכך שהיא לא ממשלתית מספיק. נראה אם כן שה”ראיות” מן המערכות האלה אינן אלא הנחת המבוקש: אנחנו כל כך רגילים לכך שניהול ממשלתי של מערכת בריאות הוא הדבר הנכון, עד שכל דבר אנחנו רואים בפריזמה הזאת.

אבל האם הוא הדבר הנכון?

בכל שוק אחר אנחנו מכירים את הלקח ההפוך: ניהול ממשלתי וריכוזי אינו יעיל יותר אלא יעיל פחות; אינו מוביל ליותר רווחה אלא לפחות רווחה. בשוק הטלפונים הניידים, או המחשבים, או החולצות, או מכונות הכביסה, המחירים הולכים ויורדים והאיכות הולכת ועולה. כיצד זה שדווקא בשוק הבריאות המצב יהיה הפוך?

כלכלת בריאות – עד כמה היא באמת מיוחדת?

במאמר קלאסי מ-1963 טען הכלכלן וחתן פרס נובל לעתיד קנת ארו^[4] שאכן לכלכלת הבריאות יש מאפיינים ייחודיים משלה, שבגינם השוק החופשי אינו פועל בה כראוי. בקצרה, אלו הנקודות העיקריות שהעלה ארו:[5]

• אי־צפיות: בשונה מביגוד ומזון, איננו יודעים מתי נזדקק לטיפול רפואי ואיזה סוג. ואי אפשר לוותר עליו, אם מדובר בטיפול קריטי.
• חסמי כניסה: יש צורך בשנים של לימוד והסמכה מצד המדינה להכשרת רופאים ואנשי צוות רפואי, וזה יוצר בעיה בצד ההיצע, שאינו גמיש כמו בשווקים אחרים.
• חשיבות האמון: כשהחיים שלך ביד המנתח, אתה חייב לסמוך עליו בעיניים עצומות. אתה לא יכול לבדוק אותו לפני כן.
• מידע אסימטרי: הרופא יודע הרבה יותר ממך, ואין לך יכולת לדעת אם רופא פלוני מבין טוב יותר לגבי המחלה שלך מרופא אלמוני. ומן הצד השני, אתה יודע על הבריאות שלך יותר ממה שיודעת חברת הביטוח, וזה יוצר מצב שבו יש לך יותר יכולת “לעקוץ” את חברת הביטוח, מה שגורם לפרמיה לעלות, מה שיכול ליצור מצב שלא ישתלם לך בכלל להיות מבוטח.
• ייחודיות התשלום: בדרך כלל פציינטים משלמים אחרי הטיפול הרפואי ולא לפני כן. מכיוון שהפציינטים אינם רואים את התשלום מראש, ואינם יודעים מה יהיה המחיר, קשה לבצע בחירה בין ספקים שונים כמו בשוק רגיל. לכך יש להוסיף שבדרך כלל אנשים אינם משלמים ישירות על השירות, אלא דרך חברת ביטוח וכיוצא בזה.

לכאורה נקודות משכנעות. אבל כשמסתכלים על הדברים שוב, צצות שאלות. ארו הראה שיש הבדל בין שוק הבריאות לשוק “קלאסי”. זה נכון. אבל מי אמר שהדבר אומר שמערכת ממשלתית תנהל את המערכת טוב יותר? זו נקודה שרבים מחמיצים כשהם מדברים על כשל שוק:[6] ההצבעה על בעיה כלשהי בשוק מסוים ביחס למודל אידיאלי, אינה אומרת בשום אופן שמערכת בניהול המדינה תיצור פתרון מיטבי יותר. השוק פועל, אנחנו יודעים, משום שהוא מתעל את האינטרסים העצמיים של השחקנים השונים לכיוון של שיתוף פעולה ומקסום הדדי של רווח;[7] במערכת הפוליטית התמריצים הם אחרים. פוליטיקה מבוססת על כוח ועל תדמית ציבורית, ומערכת שכזו היא כר פורה לחוסר יעילות ולכן גם לפגיעה ברווחה הכללית.

כעת נתבונן על המאפיינים של מערכת הבריאות לפי ארו. האם אינם קיימים במערכות אחרות? וודאי שכן.[8] במערכון “המוסך” של הגשש החיוור עורכים המוסכניקים חשבון ללקוח, ומעמיסים עליו מגוון טיפולים, שאף אחד שאינו מכונאי לא יודע אם הם אמיתיים או פרי הדמיון המוסכניקי המפותח:

אז מה היה לנו שם? היה לנו ריגולז’ ברקס, פלגים, פלטינות, שטנגה, פילטר שמן, שמן ברקס, החלפנו לך גם את האלמנט… האלמנט עלינו, און דה האוס.

בתחום מכונאות הרכב וחילוץ רכב יש לא מעט אלמנטים (עלינו, און דה האוס) משותפים לתחום הרפואה. אי־צפיות – אינך יודע מתי ילך לך הקרבורטור או הפלגים או הפלטינות ואם זה יקרה בדיוק באמצע הדרך. ואתה גם לא נמצא עכשיו בפוזיציה לנהל משא ומתן או סקר שוק: אתה תקוע וצריך חילוץ עכשיו, או שאתה עם רכב מקולקל וצריך אותו מהר ככל האפשר. חסמי כניסה – יש פחות מאשר רפואה, אבל גם כאן יש צורך בהתמחות רבת שנים ובתעודת מוסך מורשה. חשיבות האמון – פחות קריטי מאשר רפואה, אבל עדיין קיים. מידע אסימטרי – בהחלט קיים: המוסכניק יודע הרבה יותר ממך, ואתה יודע על מצב האוטו יותר מאשר חברת הביטוח. מערכון המוסך דלעיל ממחיש היטב את הנקודה הזאת. ייחודיות התשלום – גם כאן התשלום מתבצע בדרך כלל אחרי שהעבודה הסתיימה; אין לך יכולת לדעת מה יצריך התיקון לפני שהוא מתבצע.

אז ישנה בעיה מובנית בשוק מכונאות הרכב. האם זה אומר שהוא צריך להיות מולאם, ושהממשלה תטפל בו? לא נראה לי שיש מי שטוען כך. הוא מתנהל בשוק החופשי, עם חסרונות ידועים, אבל בכל זאת מתנהל. השוק האמיתי, במציאות היומיומית, אינו שוק מושלם מן המודלים. תמיד יהיו בו פערי מידע ורמאויות קטנות או גדולות ובעיות אחרות. אבל זה בהחלט לא אומר שאם הוא ינוהל על ידי מערכת פקידים הוא יפעל טוב יותר. סביר להניח, מן הניסיון ומן ההיגיון, שההפך הוא הנכון.

נוסף על כך, נוצרו בשוק אמצעים להתמודד עם הבעיות שנמנו. המלצות מפה לאוזן עוזרות לך לדעת איזה מוסך מתגלה כישר ולא “דופק אותך” במחירים. חברות דירוג למיניהן מדרגות בעלי מקצוע לפי אמינות ואיכות שירות. וכן הלאה. כך, כמו שכתב ישראל קירזנר,[9] פותרים היזמים בשוק את כשלי השוק, דבר שאינו קיים במערכות ממשלתיות משום שהתמריצים אינם קיימים. כאמור, זה לא מושלם, אבל השאלה אינה מה מושלם אלא איזו מבין החלופות היא הטובה יותר.

שוק מכונאות הרכב אינו השוק היחיד שיש לו מאפיינים ייחודיים כאלה והוא בכל זאת מתפקד לא רע. גם שירותי ביטוח, עריכת דין, ועוד מגוון רב של שווקים כוללים כל אחד מהם מאפיינים משלהם, והשוק החופשי פועל בהם לא רע. לא כמו במודלים המופשטים – השוק אף פעם אינו פועל כמו מודל מופשט – אבל טוב יותר מחלופה של ניהול ריכוזי.

גם בתחום הרפואה, אגב, דברים השתנו ומשתנים מאז מאמרו של ארו. פערי המידע בין החולים לרופאים מצטמצמים בעידן גוגל, הרשתות החברתיות מאפשרות מעבר של מידע על מהימנות של רופאים או של מרכזים רפואיים, ישנם סוכנים (דוגמת הרב פירר) המגשרים על פערי המידע, וכן הלאה.

ניתן לטעון שתחום הבריאות שונה משאר השווקים משום שהוא עניין של חיים ומוות. אבל גם שוק המזון הוא עניין של חיים ומוות, וגם ביגוד ומחסה יכולים להגיע לכך, וזה לא מחייב שליטה של הממשלה באמצעי הייצור או “ביטוח אוכל ממלכתי”: בדיוק להפך. השוק החופשי מוריד את המחירים, וכך ניתן לדאוג לנזקקים ביתר קלות. אפשר לטעון שהשילוב של חיים ומוות ומיידיות הוא הייחודי – ומה תעשה אם אתה עובר התקף לב והאמבולנס המפנה דורש ממך עכשיו מחיר מופרז? – אבל האמת היא שעניינים אלה של חיים ומוות מיידיים או מחלות קשות הם חלק קטן מתחום הבריאות, שרובו עוסק יותר בשיפור החיים או בטיפול במחלות או פציעות לא קטלניות, ודאי לא מיידית. גם אם יטען הטוען שבתחום הצר הזה יש מקום למדיניות ממשלתית מסוימת – ועליו הראיה, כאמור, להוכיח שטיפול ממשלתי טוב יותר בנקודה הזאת – אין לגזור מכך שיש להלאים את תחום הבריאות כולו, או שהוא ימומן מכספי המיסים. רחוק מכך.

הצילו, אמריקה!

בשלב זה אתם בוודאי כבר משתוקקים לשאול את השאלה שמציקה לכם מתחילת הדיון: איך אני מגן על שוק חופשי במערכת הבריאות, אם הניסיון האמריקני מראה שמדובר בכישלון של ממש? הרי מערכת הבריאות בארה”ב ידועה לשמצה במחירים הגבוהים, באי-שוויון שלה, תוחלת החיים בה נמוכה יחסית, ותמותת התינוקות גבוהה יחסית.

מה קורה כאן? האם השוק החופשי הפך את ארה”ב לגיהינום שבו התשלום עתק והתמורה גרועה?

הבה נעצור את הסוסים ונבחן את הדברים בצורה מפוכחת. ניתן להבחין בשלושה מאפיינים שונים של מערכת בריאות: א. תוצר איכותי לצרכנים; ב. מחירים נמוכים; ג. תוצאה כללית של ציבור בריא יותר.

המשך לקרוא…

מאתר השילוח, כאן.