קריאה לשוק חופשי בכליות

המשאבים הרבים שהשקיעה משטרת ישראל בסיפור והנימה המזועזעת של העיתונים מרמזים שמדובר בפרשה חמורה במיוחד. אבל האומנם כך הוא? הבה נחשוב מה התבצע כאן: אנשים נזקקו לכליה לצורך הצלת חייהם. רשימת ההמתנה בישראל לתרומת איברים עומדת על 1,153 חולים, בהם 843 הזקוקים להשתלת כליה; וזה עדיין לא המספר האמיתי של כל הזקוקים להשתלת כליה, משום שגם כדי להיכנס לרשימה צריך לעבור לא מעט משוכות, ואף להיכנס לטיפול דיאליזה משבית. עם כל הרצון בתרומות אלטרואיסטיות, מספר התורמים בישראל – אף שהוא גבוה מאוד – פשוט אינו מספיק. לשם השוואה, ארגון ‘מתנת חיים’ של הרב ישעיהו הבר חגג לא מזמן את התרומה ה־300 שלו בכל שנות קיומו.

מצד אחד, אם כן, נמצאים חייו של אדם שהשתלה תציל אותם. מן הצד השני עומד אדם הזקוק לכסף, בין אם זה כדי לכסות חובות כבדים ובין אם זה למימון ניתוח פלסטי. הרי לנו עסקה שבה כולם מרוויחים: חייו של האחד ניצלים, וחייו של האחר משתפרים. מדוע אנחנו רואים זאת כפשע איום ונורא לקשר בין שני האנשים הללו?

מה אומרים המושתלים

אם נשאל את מושתלי הכליה עצמם, נראה שלהם אין ספקות בעניין. בכתבה שהתפרסמה בעיתון ‘גלובס’ ב־2002 סיפר בני ויינר, קבלן בניין מרחובות שלקה במחלת כליות סופנית, שהוא שמח למצוא תורם חי תמורת תשלום. במענה לשאלה האם “לא עוברים לך בראש הרהורים על מוסריות העניין?”, השיב ויינר:

הייתי חוזר על זה עוד מאה פעמים. אני לא מכיר מישהו שהתחרט על כך שהציל את חייו. אני אומר לכל החולים שייקחו משכנתא, שימכרו את הבית ויצילו את חייהם.

מושתל אחר שרואיין לכתבה תיאר בהרחבה תחושות דומות:

יש פה ים של צביעות מסריחה. לפעמים אני מתאר לעצמי את התורם שלי כבחור צעיר שמתגורר בחושה, בכפר קטן בטורקיה, בלי מים זורמים, בלי אוכל ובלי תרופות לילדים. בעבורו, תרומת הכליה היא הסיכוי היחיד לשיפור רמת החיים.

נשים במזרח אסיה עוזבות את ביתן ואת ילדיהן כדי לעבוד בבתי זרים, אנשים הולכים לעבוד במכרות פחם והורסים לעצמם את הריאות, ונשים מוכנות לעבור הריון כפונדקאיות בעבור אישה אחרת. מה בדיוק השוני בין המקרים? הריון ולידה הרבה יותר מסוכנים לאם הפונדקאית מאשר תרומת כליה לבחור צעיר.

מול כל אלה נמצא אדם שחייו בסכנה, שהוורידים שלו הרוסים, שכדי לעבור דיאליזה מחוררים לו את כל הגוף, איבר אחר איבר. חולה כזה מוכן לעשות הכול כדי שיוציאו אותו מהמעגל הנוראי הזה, שאין לו סוף.

לפעמים אני שומע כל מיני פרופסורים חסודים שמדברים על הדילמה המוסרית. אני רוצה לדעת האם אותו פרופסור היה מהסס לקנות כליה לעצמו או לאחד מילדיו. התשובה לכך ברורה לחלוטין. מזווית הראייה שלי מדובר בעסקה שנעשית בין קונה מרצון למוכר מרצון, בלי יותר מדי פילוסופיה.

מדוע, אם כן, בעקבות אותם “פרופסורים חסודים”, אנחנו רואים פה לא רק דילמה מוסרית אלא גם איסור נפשע ומזעזע?

“תרום לקרובי ואתרום לקרובך”

הבה נבחן אחד לאחד את הנימוקים נגד מכירת כליה, כפי שפירטה אותם ד”ר חוה טבנקין במאמרה “סוגיות במכירת כליה מן החי להשתלה”:

1. מבחינה אתית נראית מכירת איברים כנוגדת תקנת ציבור ולא מוסרית. יש חשש מזילות גוף האדם וירידת ערכו.

הדברים אינם מובנים. כיצד תרומת כליה תמורת תשלום “מוזילה את גוף האדם”? אם הסכמנו לרעיון של תרומת כליה שלא תמורת תשלום, לכאורה הוזלנו עוד יותר את גוף האדם, שבמקום לקבל על האיבר שלו תמורה כלשהי הוא מוסר אותו בחינם. היש לך הוזלה גדולה מזו?

יתרה מזו: כיום סחר באיברים אכן מותר, אך הוא מוגבל ל”בארטר של איברים”, “תרום לקרובי ואתרום לקרובך”; לאחרונה השתכללה השיטה לכדי “שרשרת השתלות” – ראובן שתורם עבור שמעון שתורם עבור לוי שתורם עבור יהודה וכן הלאה, עד בנימין שתורם בחזרה לראובן (פרוצדורה מסובכת ומורכבת במיוחד, עם השתלות שצריכות להתבצע בו־זמנית כדי שמישהו באמצע לא יתחרט). אם יש בעיה כלשהי בסחר, מדוע סחר שכזה לא נאסר?

ובעיקר: כיצד ניתן לקחת תחושת בטן שכזו, “חשש מזילות גוף האדם”, ולמנוע בשלה הצלת חיים של ממש? האם אנו יכולים לעמוד מול החולה העומד למות, ולומר לו שבשל “חשש מזילות גוף האדם” – מה שזה לא יהיה – אנו גוזרים את דינו למוות?

ולטיעון הבא:

2. סלידה מעצם המחשבה שעשוי להתפתח שוק איברי אדם.

טוב, צריך לומר ש”סלידה” היא לא ממש טיעון. אם יש אנשים שזה יעזור להם להציל את חייהם, ומן הצד השני אנשים שזה יעזור לשפר את מצבם הכלכלי, מנין הסלידה? מכל מקום, האמירה “עשוי להתפתח” אינה נכונה; השוק (השחור) קיים ומפותח מעצם קיומה של אפשרות ההשתלה. אילו היינו סולדים באמת ממחשבה שכזו, הדבר שהיה צריך לעשות הוא למנוע מלכתחילה את אפשרות השתלת הכליה מן החי כליל, ימותו כמה אנשים שימותו. זו הדרך היחידה למנוע באמת שוק כזה. לפני מאה שנה לא היה שוק לסחר באיברים, פשוט כי לא יכלו להשתיל איברים. האם הייתם מוכנים להקרבה כזו?

הלאה:

3. הסכמת אדם למתן איבר מגופו בתמורה, עקב אילוצים כלכליים, אינה הסכמה אמיתית. האילוצים הכלכליים מונעים את המסכים מלהעריך נכונה את ההשפעה השלילית האפשרית על בריאותו ואיכות חייו כתוצאה מסילוק איבר מגופו. לדעת ההסתדרות הרפואית, תורם כליה אינו מודע להשלכות של תרומתו ולסיכונים העתידיים, בניגוד למשל לאם פונדקאית.

הטיעון של “ההסכמה אינה אמיתית” רלוונטי באותה מידה גם לתרומה וולונטרית אלטרואיסטית, בלי כל תמורה. בדיוק כמו שאילוצים כלכליים “מונעים את המסכים מלהעריך נכונה את ההשפעה השלילית האפשרית על בריאותו ואיכות חייו”, גם רצון אלטרואיסטי לתרומה יכול להוות מונע כזה. זה משונה, משום שכפי שאנשי ‘מתנת חיים’ חוזרים ומסבירים, הסיכון בתרומת כליה הוא מזערי ולכאורה קטן בהרבה מן הסיכונים שבפונדקאות, שמשום מה היא דווקא הליך מקובל יותר.

מכל מקום, טיעון “ההסכמה אינה אמיתית” אינו יכול להישאר רק במסגרת תרומות האיברים. גם אדם המוכן למכור את ביתו עקב אילוצים כלכליים עלול שלא להעריך נכונה את ההשפעה השלילית על איכות חייו עקב מכירת הבית. האם נמנע עכשיו גם מכירת בתים כתוצאה מן החשש הזה, או שמא ניתן לאדם הנזקק להחליט בעצמו מה ישפר את חייו?

האיסור יוצר את השוק השחור

נמשיך:

4. רוב האתיקנים והמשתילים מתנגדים למסחור באיברים תמורת כסף, טובות הנאה או לחצים פוליטיים, וזו הדעה הרווחת בעולם הנאור. כמו כן יש טוענים שצריך לבחור את מקבל התרומה על פי קדימויות רפואיות בלבד. כמו כן יש פגם מוסרי בעובדה שעניים ישמשו חלקי חילוף לעשירים. יש בכך אי־שוויון חברתי, וחשש לקיטוב חברתי.

השאלה מה רוב האנשים ממקצוע מסוים חושבים אינה רלוונטית; רלוונטיים אך ורק הטיעונים. הטיעון שיש לבחור את מקבל התרומה על פי קדימויות רפואיות בלבד נשמע יפה מאוד, אבל איננו יכול לעמוד במבחן המציאות. לדוגמה קלה: אדם החי בזמביה יזכה, כמסתבר, לטיפול רפואי נחות יותר מאדם החי בישראל; האם הקדימות שאנחנו נותנים לאזרח הישראלי על פני הזימבבואי היא “רפואית בלבד”?

באשר לטיעון שישנו פגם מוסרי ב”עובדה שעניים ישמשו חלקי חילוף לעשירים” – כל מה שנעשה כאן הוא שימוש בטרמינולוגיה כדי לעורר דחייה (כפי שנוהג גארי יורופסקי בבואו לשכנע אנשים שלא לאכול ביצים, כי “הן וסת של תרנגול”). אם ניקח את הטרמינולוגיה הזו הלאה נוכל לאסור עבודה בכלל, כי אז יוצא שעניים – המשתמשים בדבר היחיד שיש להם, שהוא עמל כפיהם ותבונת מוחם – “משמשים עבדים של עשירים”. יש להזכיר שוב ששוק של איברים קיים ושריר, אלא שהוא שחור. כך שכל הסלידה איננה מעלה ואיננה מורידה באשר למציאות בפועל.

5. מכר וסחר באיברים עלול לגרום לביצוע פשעים על מנת לספק את הביקוש.

למעשה זהו אחד הטיעונים הטובים לביטול האיסור על תשלום עבור איברים. במציאות הנוכחית, שבה התשלום אינו חוקי, משגשגים בשוק השחור עבריינים שיכולים גם לבצע פשעים כדי לספק את הביקוש הגדול (הביקוש גדול בגלל הקשיים שהרשויות מערימות על הסחר). ככל שהשוק אינו מפוקח כך גדל החשש מביצוע פשעים של ממש בדרך, ובכלל זה גם התחייבויות שאינן ממומשות (לאיזה בית משפט תפנה כדי לדרוש מה שהבטיחו לך?). ניתן לראות זאת גם בתחומים אחרים שבהם השוק נאסר בחוק אך משגשג במציאות, דוגמת סמים וזנות. מי שנכנס לתחום הוא גורמי הפשע, שהאיסור על סחר חוקי גורם לשגשוגם.

6. פתיחת שוק איברים תגרום לכך שיימכרו איברים פגומים על ידי אנשים שבריאותם לקויה. לדוגמה, נמצא כי איכות דם שנקנה נמוכה מאיכות דם שנתרם “בהתנדבות”.

זוהי טענה תמוהה. פתיחה של השוק תגדיל את ההיצע, ובהכרח תשפר את המצב הכללי של הנתרמים ותציל יותר חיים. ייתכן שיהיו גם איברים מאיכות “נמוכה”, אבל האם המצב הזה איננו עדיף על מציאות שבה אין איברים בכלל?

7. איברים שיגיעו לאלה המסוגלים לשלם עבורם את המחיר הגבוה ביותר לא יגיעו דווקא לידי אלה שיש להם התאמת רקמות טובה יותר לקליטת האיבר. דבר זה יפחית את ההצלחה בקליטת האיבר, וימנע הארכת חיי המושתל.

וכיצד זה עדיף על המצב הנוכחי, שבו מספר האיברים הנתרמים זעום? מכל מקום, גם כאן מדובר בטיעון תמוה. אם יהיו הרבה יותר איברים זמינים, הפוטנציאל להתאמה לכל מושתל יגדל ולא להפך.

8. מבחינה מוסרית וחברתית אין לקבל שיטה שבה היכולת הכלכלית היא המכריעה בשאלה מי זוכה בקבלת איבר להשתלה.

שוב מדובר במילים יפות מאוד, אבל בפועל האיסור על תשלום עבור איברים והאמצעים שננקטים למניעת סחר בהם, רק מעלים את מחירם בשוק השחור. ומי הוא שמצליח כעת להציל את חייו? נכון, רק העשירים ביותר. באופן פרדוקסלי, דווקא האיסור יוצר שיטה שבה רק העשירים מצילים את חייהם, וכל השאר נידונים לדיאליזה ולמוות. לשם המחשה, עלות כליה באיראן, שבה הסחר חוקי, נעה בין 2,000 ל־4,000 דולר. בשוק השחור, לעומת זאת, המחיר מגיע ל־160 אלף דולר. אז איזו שיטה עוזרת רק לעשירים ואיזו עוזרת לכולם?

9. תרומת איברים אינה יכולה להיות עיסוק. זהו אקט חד־פעמי, שצריך לנבוע ממניעים רגשיים וגמילות חסדים ולא בצע כסף.

עוד מילים יפות ואציליות, המכסות על מניעת הצלת חיים. נכון, יש אנשים המוכנים לתרום איברים ממניעים רגשיים ומטעמי גמילות חסדים, אבל אין מספיק כאלה. הדבר שקול לכך שהיינו נסמכים על אלטרואיזם כדי לשפר את חייהם של העניים, אבל אוסרים עליהם לעבוד לפרנסתם. האם הדבר מוסרי?

פחד לא רציונלי

מעבר לכל האמור, האיסור על סחר באיברים ודחיקתו לשוק השחור יוצר בעיות רבות. במקרים רבים הניתוחים מבוצעים במדינות עולם שלישי, באיכות טיפול גרועה ובפיקוח רפואי מינימלי. וכך, מה שהיה יכול להתבצע באופן נאות, תוך שמירה מרבית על חייהם של התורמים ושל המושתלים ובמחיר נמוך השווה לכל נפש, ולהציל מאות אנשים בשנה – הופך להרפתקה לעשירים מופלגים, “מאכערים” ממולחים ועניים נואשים.

ד”ר סאלי סייטל, רופאה אמריקנית, תיארה את תלאותיה בדרכה להשגת תורמים שייאותו לתת לה כליה בלא כל תמורה, כפי שהחוק בארה”ב מחייב. כדי להיכנס לרשימת התורמים יש צורך להיכנס לדיאליזה ולחכות זמן רב, מעבר לכך שכליה המושתלת לאחר דיאליזה איננה שורדת זמן רב. היא מצאה את עצמה מנסה לרמוז לחבריה שתשמח אם יתרמו לה כליה, ונדרשת להתמודד רגשית עם הסירוב של כל אחד ואחד מהם. אלטרואיזם, אומרת ד”ר סייטל, פשוט איננו מספיק כדי לעזור ל־100 אלף האנשים הממתינים להשתלת כליה בארה”ב. על אף מאמצים רבים לעודד תרומות, מן החיים ומן המתים – שיעור התרומות נותר זהה בכל שנה. ברור שיש צורך ברוויזיה משמעותית כדי להציל את כל האנשים הנואשים הללו, הזקוקים בדחיפות לכליה.

אם נחזור לאותה “רשת להשתלת איברים” שנעצרה פה אצלנו, הרי שחבריה לא ביצעו שום דבר פסול או לא מוסרי. ההפך הגמור: הם אכן פעלו מתוך תאוות בצע, אבל הצילו חיים מצד אחד ושיפרו את חייהם של התורמים מן הצד השני. היכן הגנאי כאן?

נכון הוא שבעצם הפעולה בשוק השחור קיימים סיכונים רבים, אך זו בדיוק הנקודה: המפתח למניעת הסכנות והעיוותים שבשוק השחור איננו העלאת מחיר ההשתלות על ידי מלחמה נואשת בסוחרים והשארת הצלת החיים רק לאחוזון העליון. להפך: יש להפסיק את הפחד האי־רציונלי מתשלום הוגן עבור הסכמתו של אדם לתרום חלק מגופו, ולהפוך את התשלום עבור איברים לחוקי ומקובל. חבר כנסת שייזום ויעביר חוק שכזה, יזכה בלי ספק להציל יותר חיי אדם מהרב ישעיהו הבר. האם נצליח לצאת מהמוסכמות שאנו שבויים בהן ולעשות את הדבר הנכון?

מאתר מידה, כאן.